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论《人体损伤致残程度分级》——对伤病共存人(4)
近年来,伤病共存人体伤残评定因其复杂性,以及损伤参与度评定的专业性,成为法医临床司法鉴定的难点,给司法审判工作的顺利开展造成了困境。2017年1月1日,由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日联合发布的 《人体损伤致残程度分级》(以下简称《分级》)正式施行,其主要目的是实现伤残等级鉴定适用标准的统一。在笔者看来,《分级》在内容上对伤病共存问题给予的高度重视和详细规定,给伤病共存人体伤残评定带来的重大意义不亚于实现伤残等级鉴定适用标准的统一。对比GB/T-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(以下简称《工标》)、GB-2002《道路交通事故受伤人员损伤程度评定》(以下简称 《道标》,已于2017年3月23日由国家标准化管理委员会公告宣布废止。)等关于伤病共存问题的规定,《分级》对伤病共存人体伤残评定做出了更为详细、合理的规定,力求达到实质上的公平正义,在制度层面完善了伤病共存人体伤残等级评定的适用规范,改变过去因鉴定标准不统一,适用原则、计算方法不规范所导致的鉴定操作和结论混乱的局面。一、关于损伤、疾病、伤残、伤病共存的概念及其应用(一)损伤损伤是指外界各种致伤因素导致机体正常组织结构破坏或功能障碍的状况[1]。《分级》在总则“定义”部分阐明各种因素造成的人体组织器官结构破坏和功能障碍均属于《分级》所规定的“损伤”范畴,为《分级》在实务中的适用留有足够的空间。(二)疾病疾病是机体在某种条件下,因致病因素作用导致一系列代谢、功能、结构变化的病理过程。一般分为器质性疾病和功能性疾病两大类。本文所讨论的是人体在损伤发生以前,自身已经存在的病理改变或损伤性疾病。研究疾病是为了判断疾病与损伤对伤残产生的作用力大小,从而确定损伤参与度,为受害人主张损害赔偿提供科学的依据。(三)伤残《分级》中将伤残界定为残疾,定义为人体组织器官结构破坏或者功能障碍,以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失。伤残的评定须满足“在现代临床医疗条件下难以恢复”的情形[2]。(四)伤病共存伤病共存是指损伤发生在原有患病个人的人身损害案件,损伤、疾病等因素共同作用导致的某种后果,该后果有达到伤残等级评定的可能性。按伤病共存的类型,可具体细分为“伤伤共存”、“伤病共存”两类。在《分级》总则4.3伤病关系处理原则中也有体现,即当损伤与原有伤、病共存时,应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。其中,“伤伤共存”主要是指人体在受到损伤前,在同一部位曾今也受过损伤,且同时对该部位的功能产生影响;“伤病共存”是指人体在受到损伤前已经存在某种基础性或隐匿性疾病。本文将上述两种类型统称为伤病共存,进行统一讨论。二、传统标准对伤病共存人体伤残评定存在的缺陷(一)伤残评定标准混乱我国现行有效的人体损伤致残程度鉴定标准,除了《工标》、《人身保险伤残评定标准》、《医疗事故分级标准(试行)》等,还有北京、湖南、江苏等诸多省份各自制定的本省内人体损伤致残鉴定标准,它们所适用的领域、范围和承担的社会功能有所不同,评定伤残等级的规则和尺度也有差异,致使我国伤残评定标准的种类繁多和混乱[3]。目前,仅有少数伤残案件有明确的适用鉴定标准,如:工伤;而对于没有明确适用鉴定标准的案件,一个伤残结果往往因鉴定标准不同而得出不同的伤残等级,有的可能出现较大等级差距,严重损害了司法的严肃性,延误案件解决进程,不利于保护当事人的合法权益,甚至可能会产生新的矛盾纠纷,破坏社会稳定。(二)伤病共存人体伤残评定原则的缺失笔者于2017年7月处理一起医疗损害责任纠纷案件,案情大致如下:林某,11岁,先天性脑瘫患儿,2015年9月至10月在当地医院进行脑瘫康复治疗,由工作人员进行PT等康复项目治疗,因手法不当,导致林某出现下肢淤血肿胀,皮下出血,腰部及下肢疼痛难忍等症状,后期诊断结果为:(1)双侧股骨上段陈旧性骨折,伴周围软组织骨化性肌炎;(2)右侧髋关节半脱位。北京某司法鉴定中心于2016年7月15日作出鉴定结论:(1)医院对被鉴定人林某的诊疗过程中存在医疗过失,责任程度为次要责任;(2)骨化性肌炎、右侧髋关节半脱位的伤残等级、护理依赖程度不宜评定。因该司法鉴定结论,没有明确的伤残等级和护理依赖程度评定,医患双方调解最终陷入僵局。现已时过两年,加上住院病历等证据材料的缺失给重新鉴定带来了困难,造成后续诉讼审判工作无法顺利开展,最终一审判决对林某的伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后续护理费用一概不予支持。北京某司法鉴定中心对“不宜评定”的回复理由是:伤残等级不宜评定为难以评定,即被鉴定人林某为脑瘫患者,自身存在关节功能障碍,因此骨化性肌炎、右侧髋关节半脱位的伤残等级不宜评定。该司法鉴定中心主要是依据2009年11月20日北京司法鉴定业协会印发的《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(以下简称《意见》),该《意见》未明确提出存在伤病共存人体时,如何评定伤残等级的内容,仅仅在第三条第四项规定了根据医疗过失行为在导致损害后果中发生的原因力大小确定医疗过失参与度分级、参与度系数值(%)等,以及北京司法鉴定业协会在2014年1月3日发布通知:“自2014年2月1日起,暂停使用《意见》中第三条第四项第三目关于参与度评定的规定,以责任程度来描述,即以轻微作用、次要作用等来描述损伤参与度。”。《意见》作为北京市司法鉴定工作的一项指导意见,应秉承维护社会公平公正的责任理念,充分把握好损伤与疾病在损害后果中的作用,不能将损伤或疾病的作用无限扩大或避而不谈,该《意见》对伤病共存时伤残评定规则的缺失是造成该案的鉴定结论只有一项责任程度为次要责任,而伤残等级不宜评定的主要原因。在《分级》正式实施前,针对伤病共存人体伤残评定问题,明确作出适用原则规定的伤残评定标准寥寥无几,仅有少数的几部标准有相关规定,但不同的标准又有不同的评定原则,且内容差异较大,如:《道标》中规定:“评定道路交通事故受伤人员伤残程度时,应排除其原有伤、病等进行评定。”,即鉴定时强调实际伤害,须以外界因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据[4];《工标》中规定:“其致残等级的评定以鉴定时实际的致残结局为依据。”,内容简洁,可操作性较差。目前,《道标》已于2017年3月23日由国家标准化管理委员会公告宣布废止,而《工标》对伤病共存人体伤残评定的规定又比较模糊,可操作性差,从而出现伤残鉴定标准种类繁多,却对伤病共存人体伤残评定原则缺失的尴尬局面。(三)伤病共存人体伤残评定计算方法不统一由于伤病共存人体伤残评定原则的缺失和模糊,实践中出现了多种计算伤残等级的方法,主流方法有以下三种:方法一:与损伤程度鉴定相同的损害责任论,先分析伤病关系,再按损伤造成的实际后果评定伤残等级。该方法符合《道标》的伤病共存伤残评定原则,但由损伤作用造成的实际损害,往往因严格的责任分配而无法评上伤残等级,受害人因此无法获得合理的损害赔偿,甚至无赔偿。笔者对该计算方法持反对态度,既然损害责任人的损伤行为是导致伤残的直接因素,更有可能是直接诱发因素,不能因其作用力相对较小,不能单独构成伤残就摆脱对实际伤残的责任承担,这无疑使受害人因自身部分作用而承担所有损害后果,明显有失公平。方法二:先对伤病共同作用造成的伤残进行等级评定,再分析伤病关系,即伤病参与度[5]。该方法符合《工标》的伤病共存伤残评定原则,损害责任人与受害人按照各自的责任系数承担相应的责任,无论伤残等级如何,受害人都能得到一定的经济赔偿,从维护公民合法权益的角度出发,更为合理。方法三:先对伤病共同作用造成的伤残进行等级评定,再分析伤病关系,利用公式11-(11-X)*Y计算得出损伤造成的伤残等级 (X为伤病共同造成的伤残等级,Y为损伤参与度,计算值采取5舍6入的方法确定伤残等级,计算值大于10.6者不构成伤残,考虑为病残)[6]。该计算公式相对复杂,在实践中虽有运用该公式计算伤残等级,但该公式目前还未得到普遍认可。由于伤病共存人体伤残评定没有明确统一的鉴定原则,其伤残等级计算方法也无法形成统一。伤残评定的最终目的是解决民事领域中的赔偿问题,立法者应本着以维护民事合法利益的原则出发,科学布局伤残等级评定与赔偿金额的关系,贯彻公平公正理念。三、《分级》对伤病共存人体伤残评定的调适(一)统一人体伤残鉴定标准党的十八届四中全会提出“健全统一司法鉴定管理体制”的改革要求,2016年中央政法工作会议进一步明确统一鉴定标准的改革任务,经专家反复修改完善,最终形成《分级》,由两院三部联合以公告形式发布,奠定了其重要的法律地位。《分级》中明确规定司法鉴定机构和司法鉴定人员进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《分级》,并且其适用各种因素所导致的人体损伤,在制度上确定了《分级》统一适用的权威性和广泛性。这样明确统一的规定,在以后的司法实践中,将会避免或减少出现“同案不同价”、“同命不同价”的情形发生,对维护司法权威,保障公民合法权益具有重要意义。(二)明确伤病共存人体伤残评定原则《分级》总则中专门明文规定了伤病关系的处理,即当损伤与原有伤、病共存时,应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。并根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式分为完全作用、主要作用等,若判定损伤"没有作用",则不应进行致残程度鉴定,其余均应按照实际残情鉴定致残程度等级,同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系。这一规定突破了伤残鉴定中因果关系分析的传统法医学理念,对于部分因果关系亦予以鉴定伤残等级,符合民事赔偿中“盖然性”因果关系的理念[7]。若将该原则运用到上述林某案件中,断不会出现伤残等级“不宜评定”的尴尬局面,除了“没有作用”的情况,一律均应予以伤残评定,最后能否评上伤残等级则是医学问题,属于实质性内容。但只有首先保证程序上的公正,才能实现实体上的正义。该伤病共存人体伤残评定原则的明确化、具体化、合理化,对维护伤病共存案件的鉴定程序和审理程序公平公正具有重要意义。(三)科学合理的计算方法《分级》中对伤病共存人体伤残评定原则的规定,采取了本文前述三种鉴定计算方法中的第二种方法,即先根据目前的实际后果评定伤残等级,再分析损伤参与度,损害责任人与受害人按照各自的责任系数承担相应的责任,除不能评上伤残等级和没有责任外,损害责任人将支付一定的经济赔偿。若林某的损伤与疾病共同造成伤残等级为十级,则伤残方面的赔偿金额为:十级伤残赔偿金乘以损伤参与度(次要责任),这样的规定既客观公正,可操作性又强,既给予了损害责任人一定的惩罚,又能够让受害人得到合理的经济赔偿,从民事侵权角度上分析也更加合理,结束了以前伤病共存人体伤残等级评定及赔偿计算方法多样性、片面性的局面,为司法的顺利运行做出了贡献。四、《分级》对伤病共存致残评定问题的不足与完善(一)完全统一适用《分级》的阻碍与完善《分级》是两院三部联合发布的法医学鉴定标准,具有一定的强制性和广泛适用性,而《道标》、《工标》均为国家标准,属于部门规章,都有明确的法律依据及适用范围,在效力等级上导致《分级》的应用具有一定的局限性。目前,《道标》已被宣告失效,《工标》仍属现行有效的部门规章,因此《分级》暂还不能完全应用到各种因素所导致的人体损伤伤残评定中,距理想的各种人体损伤伤残评定进行全国统一标准的适用还有一定的距离。在未来的司法实践中,面对《分级》与《工标》及其他相关标准冲突的问题,我们还需要制定专门的规定来予以规范说明。《分级》以“适用各种因素所导致的人体损伤”作为其适用范围,在未来有取代《工标》的可能性,逐步实现全国统一的人身损害致残程度等级鉴定标准。(二)参与度系数(%)的缺失与完善《分级》中规定根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式表述为完全作用、主要作用等,因果关系仅用文字表述而没有具体参与度系数(%),在赔偿金额的确定上,给予司法审判人员很大的自由裁量权。审判人员在医学知识薄弱的情形下,对伤病共存人体因果关系具体数值行使自由裁量权相对于其他侵权因果关系评定更具有专业性的挑战,准确把握参与度系数(%)是司法审判中的重点与难点。加快“损伤参与度鉴定技术标准”的早日出台,科学规范损伤参与度系数(%)的赋值体系,统一实践操作方法,相对缩小审判人员的自由裁量权,是目前亟待解决的问题。在此之前,司法实践中应做到以下几点:加强对审判人员相关医学专业知识的培训,强化其对因果关系作用力大小的判断;明确完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用的具体赋值参考范围,并由专业人员进行科学合理的解答;完善信息公开制度,加大外部监督的力度,切实保障审判人员自由裁量权的公平公正行使。五、评价《分级》的内容具有科学性、权威性、广泛性,在制度上促进了同一国家、同一法制社会下统一伤残评定的标准适用,对我国的法制建设、司法文明建设带来积极的影响;在司法实践中,《分级》明确规范伤病共存伤残评定的适用原则、计算方法,可有效改变过去伤病共存案件出现的“同命不同价”、“同案不同价”的司法乱象,使受害人的合法权益得到公平公正的维护,虽《分级》在伤病共存人体伤残等级评定的一些具体细节方面还有不足,需要进一步完善,但它对伤病共存伤残案件的处理具有的重大影响和历史意义是不可否认的。参考文献:[1]闵建雄.法医损伤学[M].中国人民公安大学出版社,2010.[2]夏文涛.《人体损伤致残程度分级》总体原则的把握与理解[J].法医学杂志,2016,32(3):211-216.[3]孙大明,储伊凡.试析我国人体伤残评定标准的最新进展——以《人体损伤致残程度分级》为重点[J].医学与法学,2017,9(4):41-45.[4]周建东,张素娟.法医学伤残评定中的伤病关系[J].中国司法鉴定,2014,(4):97-99.[5]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京:法律出版社,2009.[6]周博文,张再生.众创社会:基于众创经济的社会生态建构[J].学习与实践,2017,(9):47-55.[7]王旭.《人体损伤致残程度分级》的理解[J].法医学杂志,2016,32(5):380-384.
文章来源:《中国伤残医学》 网址: http://www.zgscyx.cn/qikandaodu/2021/0207/573.html
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