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生死接力赛(3)
把病人送上救护车,我和ICU的杨主任难兄难弟般地拍拍肩膀。小徐面色黯淡地跑过来抱住我的肩膀摇一摇,说:“无论如何,谢谢你们。”阴郁和焦虑布满了他那张年轻的脸,眼睛里布满血丝。我什么都没说,拍拍他的背脊,示意他赶紧上救护车。
镇静剂维护下的老徐,浑然不知多少双眼睛为他盯了整个通宵。很少有人知道,从漆黑一片的子夜到天光由墨兰转为浅蓝,是什么滋味。
多雨的春天,在这个中午,难得地露出了阳光,淡红的樱花瓣絮絮地飘落,空气中尽是植物和泥土的芬芳。
“这是我们医院成立胸痛中心以来最难的一个了,可惜ECMO不能在我们这里做……”杨主任略带遗憾,转而又会心一笑:“转走了,虽然没那么带劲,但他活下来的机会又大了一分。”他望了望山峦起伏连绵的地平线,带着一脸隔夜的疲态,那是彻夜守在床边留下的洗不干净的阴霾。
“不要说早5年,如果他去年发病,也肯定没得救了!”我抬头看一看胸痛中心巨大的显示牌,对这几年“跑急诊”颇为感慨。这是我们掐着秒表“跑急诊”的意义,也是大学附属医院派专家来“下沉”支援我们医院的意义!
10 d后,消息从大学附属医院传来:老徐ECMO撤机已经2 d,今天气管插管也拔掉了,心脏功能稳定。ICU杨主任立刻把消息发到了“胸痛中心”的微信群里,ECMO经验成熟的团队果然帮老徐安然渡过险境。群里翻腾着各种激动的表情包。“耶!”大嘴猴放了个礼花。“耶!”加菲猫露出夸张的笑脸举杯。“耶!”机器猫翻了个前滚翻。急诊室的医生、导管室的护士、院前急救的随车医生……各自欢腾庆贺。这个漫长的接力赛,我们每个人都尽了力。
接到消息的我,正从住院部大门口经过。耶!耶!我向慢悠悠的门卫老黄做了个夸张的欢呼表情,不明所以的老黄问:“今天不用掐着表跑步?”“啊哈!前两天我们跑了个接力,拿了冠军。”我十分得意地告诉老黄。
漫天新雪般的柳絮,在春日濡湿的空气中飞舞,有他这样的成功垫底,未来,我会有勇气面对更难和更重的病人,象戍边的勇士一样,守卫我们这个位置偏僻的县医院的胸痛中心。守好第一关,才能让我们的队友有机会迎接最后的冲刺和胜利!
病人老徐的面容在我印象中已经淡去,痊愈后的他定然不会留下那天惊心动魄的记忆(镇静药物的顺性遗忘作用),即使见面我们可能也不再认识。但是不要紧,只要他能活在这个美好的世间,对于我来说已经足够!
注:本文中的真实案例发生在一家县级二甲医院,截至投稿前病人老徐状况恢复良好。
我是一名心内科医生。跑急诊是我们心内科医生的一种生活状态,接到“胸痛中心启动”的电话通知,不管是在食堂吃饭,还是在病房开医嘱,抑或在厕所“用功”……我都会立刻跳起来,用最快的速度冲到急诊。住院部大门口的门卫老黄看见我从楼梯上飞奔而来,慢悠悠地笑话我:“又跑急诊啊!加油,减减肥,跑得还能快一点。”没空搭理这老头,我按住脖子上的听诊器和白大褂口袋里要蹦出来的笔,象运动员冲刺一样,跑进急诊室大门。分诊预检的护士看一眼电子钟说:“14 分半” 并迅速在流程单上记录时间。老徐坐在抢救室的床上,整个人蜷曲起来,抱着胸口,4月的天春寒料峭,他的额头上却冒着明显的汗珠。那种痛和紧张,是典型的急性心肌梗死表现。“57岁,胸痛20 min,现在血压144/100 mm Hg,心电图在这里。”急诊科医生把心电图递给我。V1~V5导联有非常典型的ST段弓背向上抬高。心电图机十分聪明,自动读取后,打印的诊断是“前壁心肌梗死急性期”。“需要先嚼服阿司匹林吗?”急诊科医生问我。准备好的一包口服药拿在手里,凑过来和我一起看心电图。急诊室的两名护士手脚麻利地开通静脉,准备外出检查的抢救箱和除颤仪……我环视四周,急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)的准备工作已经八九不离十,离胸痛中心启动抢救模式才不过20 min时间,算得上十分高效。“通知导管室就位,我去谈话。”我清点了一下需要家属签字的告知书。老徐三口两口把药吞下去,烦躁地换一个坐姿,仍然蜷着身子靠在抢救床上。他常年日晒雨淋的脸泛着赭红色的油光,体格强壮,因为心肌梗死症状非常典型,如果按胸痛中心流程顺利完成接下来的PCI手术,他的警报很快就能解除。我暗自思忖着老徐是幸运的,以前这样的病人大多要送几十公里外的市医院,而本地处于丘陵地带,这点路程就要跑上几个小时,对于病人而言,几个小时即是天壤之别,早一分钟开通冠状动脉,就意味着多一分心肌恢复的可能性。当我们七手八脚推着床到导管室的时候,还不知道,接下来迎接我们的,会是这样一场疾风暴雨。去导管室的路上,我和老徐的家属走在最后,一路走,我继续告知病情的风险。发病才几十分钟,儿子小徐对心肌梗死这4个字的感觉仍仅停留在纸面上,丝毫察觉不到死神阴森的目光就在附近。“身体一直蛮好的,上午还在仓库里拆机器……不,没有脂肪肝……”老徐的老婆拿着手机给家里发微信,用手拂开花园里飘过的柳絮,神色并不紧张。“唉!室速、室速!”突然听到护士大喊一声,反应迅速地刹那间开始胸前区按压。转运监护仪上,惊涛骇浪的一连串正弦波很快消失,变成了混乱抖动的室颤波。老徐在床上抽了几下,两眼上翻。还没到导管室门口,致命的心律失常就开始了。“除颤,快、快……”大家七手八脚把平车推进导管室,立刻开始抢救、除颤。老徐的身体在200 J电流的冲击下,重重震动了一下。接着是持续的胸外心脏按压。吓懵的家属站在导管室门口,过了一会儿,听到老徐老婆惊讶而失措的叫声从门口传来。2 min一个轮替的胸外心脏按压一个循环又一个循环地进行下去。心电监护上的曲线抖一会儿,变成了一条直线。气管插管、除颤、按压、推肾上腺素……没注意是什么时候,抢救的援兵陆陆续续都来了,小医院,总共没多少人,急诊科、ICU、麻醉科、能抢救的高年资医生都赶来看看有没有机会帮忙。“可达龙150 mg,静推!”“200 J,非同步,第三次!准备……开始!”“准备……换手……”半个小时过去了,监护仪上横亘着让人绝望的一条直线。汗水从背脊上小溪一样趟下来,一直流到腰际。老徐的老婆高一声低一声地哭叫,在门口隐隐约约地传来“救救他,救救他,他刚才还和我说话的……”一个小时……8次除颤……伴随着监护仪“哒、哒、哒”有节奏的声音,风暴一样的心律失常终于过去了!“PCI还做不做?”满脸油光的ICU杨主任叉着腰检视微泵的走速。微泵一导一导地磊起来,去甲肾上腺素推的剂量非常大,失去了前壁血液供应的心脏,现在颤颤巍巍地在勉强运行着。气管插管连着呼吸机,胸腔一起一伏。昏迷的老徐,一张静默的脸,不知道一帮医生正对着他,踌躇纠结。做还是不做?这是一个艰难的医疗决策,面对胸痛中心成立两年来最重的心肌梗死病人,众多迹象指向了即使做,病人也有可能死于后续的众多并发症,比如恶性心律失常、低心排综合征、多脏器功能衰竭、脑功能不可逆损害……更糟糕的,是死在做PCI的过程中!“做的时候还有可能再停。”王主任习惯性地摸摸股动脉搏动,确认穿刺点。他是大学附属医院支援我们医院的心内科专家,驻守协助我们胸痛中心已经1年多,看得出来,他很犹豫。我反手把自己铅衣的扣袢粘好,30多斤的铅衣,套在刚刚剧烈活动完的身上,浸透汗水的刷手服紧紧贴着身体。和他配合做PCI已有一段时日,我们有心意相通的默契。“低心排、急性肾衰竭……这些都跑不了,但是堵塞的血管不做通的话,什么抢救都没有用。”ICU医生对治疗的决策经常神经比我们都“大条”。“家属很坚决,经济条件上还可以。”一直负责谈话的急诊科主任插了一句。“血管做通了,可以争取用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)支持一下。”王主任犹豫片刻之后,下定了决心,用征询的眼光望向我。很多很多次令人绝望的心肺复苏蓦然从记忆远处涌来,那种漆黑一片的绝望,是因为你根本没有PCI技术去挽回。但是这次,漆黑一片的远处似乎还有微光。我点点头,旁边的ICU杨主任立刻说:“我马上联系ECMO团队。”请求支援、等待转运,这是一条可行而危险的路,像风雪中、悬崖边的羊肠小道,不知道能不能走通,我们医院没有做过ECMO,我们医院也没有做过这么重的心肌梗死病人,PCI和ECMO这样坚持做下去,就是把所有不确定带来的风险和压力,统统抗在自己的肩膀上。如果失败了,能不能得到病人家属的理解,完全不能预测。4个大汗淋漓的男人叉着腰,围着商量,像中场休息时的球队商量下半场的战术策略。三言两语间,为这静默的生命,作了一个事关生死的决策。“不管怎么样,拜托了!请做下去!”小徐用手撑着墙,仿佛用尽全身的力气般对我们说。3根冠状动脉中,前降支近端堵塞,抽吸血栓,钢丝轻巧地通过,接着置入支架把狭窄的血管撑开。再次注入造影剂,随着心跳,堵塞的血管重新显影。短暂的再灌注心律失常过后,没有发生停跳。我和王主任看到屏幕上已经再通的血管,不由自主地互望一眼,为这阶段性的成果,无声地相互鼓励一下。两个多小时紧张的抢救过程中,我们忘记了时间,也忘记了疲劳……病人从导管室转移到ICU的时候,已是晚上7点,我瘫坐在ICU办公室的椅子上,才感到两条腿发软,蓝色的刷手衣冰凉稀湿地贴在身上。紧急赶来救援的大学附属医院的ECMO团队,带着机器一路狂奔而来,处于随时待命状态,像等待接棒的运动员。用大剂量药物支持的脆弱心脏,所有监测数据都行走在“悬崖峭壁”的边缘……眼下是属于ICU医生的艰难抉择:立刻上ECMO还是等待若干时间?几位ICU医生围在床边调呼吸机和血管活性药,查血气分析。“刚做完PCI,现在上机,对冠状动脉血流肯定没有太多好处,”ECMO的队长提出自己的意见:“不过好在你们已经把血管做通了,通了就有希望!可以再观察一会儿,就是这个尺度很难把握啊!”他仔细看了看导管记录的视频。ECMO上机对于他们来说,很快很容易,只是等这个刚刚好的时机,很难。短暂的心律失常数据仍然闪现在心电监护仪上,一波一波划过,密密麻麻地记录在大监护单上,让人心有余悸。ICU杨主任对照着多次血气分析结果,在繁复的数据里看细微变化,进行实时判断。ICU医生都知道,这种用“人肉”方式死磕数据,在“做”与“不做”的决策之间动摇、徘徊、纠结的状态最是磨人。但是要为这颗随时会停搏的心脏找到最佳治疗方案根本就没有别的办法,只有在悬而未决中等待这个刚刚好的时机从而最终达成一致。运转连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)、调整血流动力学……纠结的决策在不确定中度过了漫长而艰苦的夜晚。待到判断符合条件上ECMO的时候,已是第二天中午,轻微的嗡嗡声中,离心泵开始运转,血压稳定,尿量增多。天罗地网的机器和管道围着老徐,家属在病床2米开外安静而又惶恐地望着由呼吸机、CRRT机、ECMO这些大大小小机器支撑着的生命,不知是生怕惊扰了病人还是干扰了机器的运转。紧接着,病人在ECMO的辅助下转往大学附属医院ICU,继续下一阶段的治疗。为了提高生存率,必须相信我们的队友。把病人送上救护车,我和ICU的杨主任难兄难弟般地拍拍肩膀。小徐面色黯淡地跑过来抱住我的肩膀摇一摇,说:“无论如何,谢谢你们。”阴郁和焦虑布满了他那张年轻的脸,眼睛里布满血丝。我什么都没说,拍拍他的背脊,示意他赶紧上救护车。镇静剂维护下的老徐,浑然不知多少双眼睛为他盯了整个通宵。很少有人知道,从漆黑一片的子夜到天光由墨兰转为浅蓝,是什么滋味。多雨的春天,在这个中午,难得地露出了阳光,淡红的樱花瓣絮絮地飘落,空气中尽是植物和泥土的芬芳。“这是我们医院成立胸痛中心以来最难的一个了,可惜ECMO不能在我们这里做……”杨主任略带遗憾,转而又会心一笑:“转走了,虽然没那么带劲,但他活下来的机会又大了一分。”他望了望山峦起伏连绵的地平线,带着一脸隔夜的疲态,那是彻夜守在床边留下的洗不干净的阴霾。“不要说早5年,如果他去年发病,也肯定没得救了!”我抬头看一看胸痛中心巨大的显示牌,对这几年“跑急诊”颇为感慨。这是我们掐着秒表“跑急诊”的意义,也是大学附属医院派专家来“下沉”支援我们医院的意义!10 d后,消息从大学附属医院传来:老徐ECMO撤机已经2 d,今天气管插管也拔掉了,心脏功能稳定。ICU杨主任立刻把消息发到了“胸痛中心”的微信群里,ECMO经验成熟的团队果然帮老徐安然渡过险境。群里翻腾着各种激动的表情包。“耶!”大嘴猴放了个礼花。“耶!”加菲猫露出夸张的笑脸举杯。“耶!”机器猫翻了个前滚翻。急诊室的医生、导管室的护士、院前急救的随车医生……各自欢腾庆贺。这个漫长的接力赛,我们每个人都尽了力。接到消息的我,正从住院部大门口经过。耶!耶!我向慢悠悠的门卫老黄做了个夸张的欢呼表情,不明所以的老黄问:“今天不用掐着表跑步?”“啊哈!前两天我们跑了个接力,拿了冠军。”我十分得意地告诉老黄。漫天新雪般的柳絮,在春日濡湿的空气中飞舞,有他这样的成功垫底,未来,我会有勇气面对更难和更重的病人,象戍边的勇士一样,守卫我们这个位置偏僻的县医院的胸痛中心。守好第一关,才能让我们的队友有机会迎接最后的冲刺和胜利!病人老徐的面容在我印象中已经淡去,痊愈后的他定然不会留下那天惊心动魄的记忆(镇静药物的顺性遗忘作用),即使见面我们可能也不再认识。但是不要紧,只要他能活在这个美好的世间,对于我来说已经足够!注:本文中的真实案例发生在一家县级二甲医院,截至投稿前病人老徐状况恢复良好。
文章来源:《中国伤残医学》 网址: http://www.zgscyx.cn/qikandaodu/2021/0214/586.html
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